Nuevas reglas frente a incapacidades médicas

El Ministerio de Salud y Protección Social por medio de uno de sus decretos más recientes estableció nuevas reglas para el reconocimiento y pago de las incapacidades médicas en el país y que, desde ahora, deberán tener en cuenta tanto las Entidades Promotoras de Salud (EPS), Entidades Obligadas a Compensar (EOC), como la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud y además los usuarios del sistema de salud.

Esta norma, contenida en el decreto 1333 del 27 de julio de 2018, controla el reconocimiento y pago de incapacidades superiores a 540 días por parte de las EPS en tres casos específicos:

1. Cuando exista concepto favorable de rehabilitación expedido por el médico tratante, en virtud del cual se requiera continuar en tratamiento médico.
2. Cuando el paciente no haya tenido recuperación durante el curso de la enfermedad o lesión que originó la incapacidad, habiéndose seguido con los protocolos y guías de atención y las recomendaciones del médico tratante.
3. Cuando por enfermedades concomitantes se hayan presentado nuevas situaciones que prolonguen el tiempo de recuperación del paciente.

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Sobre estos casos señala el decreto: "De presentar el afiliado cualquiera de las situaciones antes previstas, la EPS deberá reiniciar el pago de la prestación económica a partir del día quinientos cuarenta y uno (541)". En caso contrario

La principal motivación en el cambio de esta norma por parte del Ministerio de Salud y Protección Social consiste en que, desde el año 2012, en casos de accidentes o enfermedad general, es posible aplazar el trámite de calificación de invalidez hasta por 340 días adicionales a los primeros 180 días de incapacidad que reconozca la EPS.

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Sin embargo, para el Gobierno Nacional es necesario que las EPS puedan realizar revisiones periódicas, al menos cada dos meses, para establecer casos en los que los tiempos de rehabilitación y recuperación del pacientes sean diferentes a los que estaban previstos inicialmente. Gracias a la nueva norma, las EPS podrán adelantar las siguientes acciones:

1. Detectar los casos en los que los tiempos de rehabilitación y recuperación del paciente se desvíen de los previstos para una condición de salud específica, identificando el grupo de pacientes que está en riesgo de presentar incapacidad prolongada.
2. Realizar a los pacientes mencionados un plan integral de tratamiento, monitoreo y evaluación del proceso de rehabilitación, que permita valorar cada 60 días calendario el avance de la recuperación de su capacidad laboral, constatando el curso normal de la evolución del tratamiento regular y efectivo y el estado de la recuperación.
3. Consignar en la historia clínica por parte del médico u odontólogo tratante el resultado de las acciones antes mencionadas y comunicar al área de prestaciones económicas de la EPS o AFP que tenga a cargo el reconocimiento y pago de la incapacidad, según sea el caso.

Buscan evitar los abusos

Esta nueva norma, además, definió una serie de conductas a las que calificó como abusos del sistema de salud. Estos hechos, además de que pueden llevar a la suspensión del pago de las incapacidades por parte de las EPS, también pueden ser remitidos a las autoridades.

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1. Cuando se establezca por parte de la EPS o EOC que el cotizante no ha seguido el tratamiento y terapias ordenadas por el médico tratante, no asista a las valoraciones, exámenes y controles o no cumpla con los procedimientos y recomendaciones necesarios para su rehabilitación en al menos el 30% de las situaciones descritas.
2. Cuando el cotizante no asista a los exámenes y valoraciones para determinar la pérdida de capacidad laboral.
3. Cuando se detecte presunta alteración o posible fraude en alguna de las etapas del curso de la incapacidad, para lo cual el caso se pondrá en conocimiento de las autoridades competentes, quedando obligado a ello quien detecte tal situación.
4. La comisión por parte del usuario de actos o conductas presuntamente contrarias a la ley relacionadas con su estado de salud.
5. Cuando se detecte fraude al otorgar la certificación de incapacidad.
6. Cuando se detecte que el cotizante busca el reconocimiento y pago de la incapacidad tanto en la EPS-EOC como en la ARL por la misma causa, generando un doble cobro al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
7. Cuando se efectúen cobros al Sistema General de Seguridad Social en Salud con datos falsos.
8. Cuando se detecte durante el tiempo de incapacidad que el cotizante se encuentra emprendiendo una actividad alterna que le impide su recuperación y de la cual deriva ingresos.

De acuerdo con esta nueva reglamentación, las conductas descritas en los numerales 1, 2 y 6 deberán ser resueltas por la EPS o EOC, y las correspondientes a los numerales 3, 4, 5 y 7 serán puestas en conocimiento de la Fiscalía General de la Nación, aportando las pruebas con que cuenta, a fin de determinar la posible existencia de hechos punibles y su eventual traslado a la Jurisdicción Penal.

"La conducta prevista en el numeral 8 deberá ser puesta en conocimiento de la EPS por parte del empleador, a quien le corresponderá aportar las pruebas que pretenda hacer valer", señala el documento.